涉案15笔近300万!人保财险员工诈骗大病保险资金遭银保监通报

骗保事件层出不穷!

10月16日，银保监会发文点名通报人保财险兰州市分公司员工涉嫌诈骗大病保险资金。

银保监会强调，大病保险承办公司要深刻吸取此案的教训，对照国务院有关大病保险的政策要求和银保监会的监管制度，举一反三，认真查找问题，补齐内控漏洞，全面加强管理。同时，规范大病保险业务流程，完善异地就医案件调查核实机制，加强专业队伍建设，防范欺诈骗保行为。

“这虽然是个案，金额也不是特别多，但是它反映出的是保险公司一系列管理上的问题。”南开大学卫生经济与医疗保障研究中心主任朱铭来在接受《国际金融报》记者采访时直言，银保监会应进一步提高大病保险经营资质的门槛和要求，对于经营违规和这类严重骗保的行为，应该及时查处，甚至取缔公司经营资质，并建立完整的信息化管理体系。

接下来，行业将掀起一轮自查风暴。银保监会要求，大病保险承办公司要对大病保险监管制度落实情况开展全面自查，对异地就医案件进行重点排查，发现问题及时处理、认真整改，并于2019年11月15日前将自查和整改情况报银保监会。

“三宗罪”

据介绍，人保财险兰州市分公司大病保险服务窗口工作人员李某利用职务之便，伙同他人大量、多次伪造异地就医病历和报销材料，骗取大病保险资金用于购买房产、奢华消费和网络赌博等，涉及赔案15笔，金额298.9万元。

目前，李某已自首，公安机关初步认定该案为内外勾结骗保案件，并拘捕其他涉案人员2人，已追回大部分损失。案件仍在进一步侦办中。

银保监会表示，李某一案性质严重，影响恶劣，反映该公司在大病保险工作中还存在明显不足。

一是人员管控薄弱。人保财险兰州市分公司大病保险业务岗位制约机制不健全，对关键业务人员管理不到位，合规和风控存在严重漏洞。

二是内控能力不足。人保财险兰州市分公司异地就医报销事后审核流于形式，这是李某等人作案得手的重要原因。

三是系统建设滞后。人保财险兰州市分公司大病保险信息系统与当地医保部门系统没有实现对接，不能实时核实报销人员身份，难以有效预防案件发生。

银保监会指出，人保财险要认真配合公安机关开展案件调查，抓紧追偿，减少损失；对直接责任人和负有管理、领导责任的人员严肃问责。案件进展和问责情况要及时报银保监会。银保监会也将依法采取进一步的监管措施。

“上述问题的根源在于人保财险对大病保险业务的重要性认识不够，对分支机构的管控不严，在人力资源、信息化建设等方面的投入不足，系统风控能力亟需提高。人保财险的问题在其他开展大病保险业务的保险公司中也不同程度的存在。”银保监会补充表示。

据朱铭来透露，当时让商业保险公司参与到大病保险经营中来，目的是发挥其两方面的专业优势，一是风险评估和风险管理方面，二是人力和财力，希望对医保基金在智能化审核、支付方式改革 、医疗费用管控等方面进行改善。“但在实践当中发现，保险公司的专业优势发挥得并不是特别好”。

成效显著

记者了解到，近年来政府工作报告中对于大病保险的部署一年都未落下。

从2014年的“在全国推行城乡居民大病保险”，2015年的“全面实施城乡居民大病保险制度”，2016年的“要实现大病保险全覆盖，政府加大投入，让更多大病患者减轻负担”，2017年的“完善大病保险制度，提高保障水平”，2018年的“提高基本医保和大病保险保障水平，居民基本医保人均财政补助标准再增加40元，一半用于大病保险”，到2019年的“继续提高城乡居民基本医保和大病保险保障水平，居民医保人均财政补助标准增加30元，一半用于大病保险”，政府对此项工作的安排在层层递进，逐年细化。

朱铭来告诉记者，所谓大病保险，就是在基本医疗保障的基础上，对城乡居民患大病发生的高额医疗费用给予进一步保障的一项制度性安排。我国自2012年开始实施大病保险以来，已取得多方面显著成效。

一是，大病保险全面覆盖城乡居民参保人员，提高了老百姓看病报销比例，特别是高额医疗费用这块的报销比例。

中国发展研究基金会近期发布的报告《商业保险承办大病保险的机制研究》显示，从各地实践看，2016年大病保险在基本医保的基础上提高了约12个百分点的保障水平。而截至2107年末，商业保险机构承保全国90％以上的大病保险业务，服务覆盖全国31个省份。

二是，我国创新性地将大病保险交给商业保险公司来经办管理，为商业保险公司进一步参与社会保障体系建设创造了一个比较好的机会。尽管在这个过程当中，有些保险公司出现了亏损较严重的情况，但经营大病保险本就不单纯是一个短期收入的问题，它是一个公司长期发展战略和经营理念的问题，未来需要更多地站在整个大医保的角度去衡量。

《国际金融报》记者注意到，截至目前，我国具有大病保险经营资质的商业保险公司一共32家，其中人身险公司17家、财产险公司15家。

精准性不足

“大病保险在短短几年内进一步提升了基本医保的保障水平。不过，大病保险制度在管理和运行中存在一些问题，比如目前按费用进行保障的做法‘普惠性’很好，却存在‘精准性’不足的短板。”朱铭来表示，大病保险的精准保障效率还有待提升。

他说，尽管政府在精准保障方面做过很多的工作，比如将大病保险与医疗救助进行衔接、对商业保险当中的建档立卡人群推出特殊政策等。但现在看来，对于贫困人口地区来讲，当前保障力度还是略显不足，精细化管理还需要进一步提高。

再比如，近两年国家医保政策，将大量最新的药物靶都纳入到了基本医保的报销目录，但这同时涉及到一个问题，就是针对大病保险的不同人群，它的报销待遇、待遇清单等是不是要采取统一的标准，是不是贫困人口的保障力度可以大一些，但同时又要严格遵循基本医保的理念，诸如这类问题都需要做进一步细化工作。

此外，大病保险整个筹资渠道较单一。朱铭来称，这个实际上是个老问题，目前大病保险筹资来源完全依靠政府医保基金，而个人缴费却没有相应提高。在经济下行压力比较大、各地财政比较吃紧的情况下，医保基金的长期可持续性问题一直都备受关注，虽然短期内并不会出现较大问题，但从长期来看仍然有很大压力。“这就要求我们做好未来筹资规划，建立多层次、多渠道的筹资模式”。