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重疾险疾病定义将修订 Ⅰ期甲状腺癌等不作为严重恶性肿瘤承保

金融界网站 2020-03-31 19:04:57

3月31日,中国保险行业协会就《重大疾病保险的疾病定义使用规范修订版(征求意见稿)》向行业征求意见并就相关问题答记者问。

金融界保险注意到,此次修订了“严重恶性肿瘤”的定义,其中下列疾病不属于严重恶性肿瘤,不在保障范围内:

1、ICD-O-3 肿瘤形态学编码属于0(良性肿瘤)、1(动态未定性肿瘤)、2(原位癌和非侵袭性癌)范畴的疾病,如:a.原位癌,癌前病变,非浸润性,非侵袭性,未侵犯基底层,上皮内瘤变等,不典型性增生等;b.交界性肿瘤,交界恶性,低度恶性潜能,潜在低度恶性肿瘤等;

2、TNM 分期为Ⅰ期或更轻分期的甲状腺癌

3、TNM 分期为T1N0M0 期或更轻分期的前列腺癌;

4、黑色素细胞瘤以外的未发生淋巴结和远处转移的皮肤癌;

5、相当于Binet 分期方案A 期程度的慢性淋巴细胞白血病;

6、相当于Ann Arbor 分期方案Ⅰ期程度的何杰金氏病;

7、未发生淋巴结和远处转移且WHO 分级为G1级别(有丝分裂数<;2/10 HPF 和ki-67≤2%)或更轻分级的神经内分泌肿瘤。

中国保险行业协会表示,在此次的修订版中,没有剔除甲状腺癌,而是将它根据疾病严重程度进行了分级,并按照轻重程度进行分级赔付。

根据最新医学实践,科学划分疾病等级,合理区分重度疾病与轻度疾病,使赔付更加精准合理,是本次修订工作的一个重要突破。如对恶性肿瘤,我们引入了世界卫生组织WHO的恶性肿瘤形态学标准ICD-O-3,并根据美国癌症联合会(AJCC)最新版TNM分期系统,以及国家卫健委下发的恶性肿瘤诊疗规范,结合疾病生存率、医疗费用等测算分析研究,将恶性肿瘤按照严重和轻度进行了分级。

在现行规范中属于除外责任不予赔付的部分早期恶性肿瘤,本次也是依据上述分级原则,纳入了规范修订版轻度恶性肿瘤,如包括黑色素细胞瘤以外的未发生淋巴结和远处转移的皮肤癌、TNM分期为T1N0M0的前列腺癌等疾病。从这一角度来说,对消费者的保障更加全面了。

中国保险行业协会表示,重疾定义修订主要开展了以下三方面工作:一是进行科学测算,夯实重疾定义修订数据基础。运用大数据分析等科技手段,结合人工验证审核,对行业约2900款重疾产品、超过3亿条相关承保理赔数据进行了多维度精细化测算分析,对保险事故原因、病种分型、恶性肿瘤分期等进行了分类统计,并参考《中国卫生健康统计年鉴》等权威数据源,建立了保险业首个重大疾病评估模型,对疾病的“重大”程度进行科学量化分析。二是开展国际比较,广泛借鉴国际保险市场经验。收集超过20个国家和地区保险市场的重大疾病定义标准,重点选择了英国、韩国等代表市场,对现行规范中的疾病定义进行详细的对比分析。三是加强内外部协作,完成业内和医学专家论证评审。建立行业联动工作机制,加强内部调研,综合行业经验和医学权威标准,形成规范修订版初稿,并通过行业内论证。同时,加强与中国医师协会合作,组织11家三甲医院多学科医学专家学者,先后召开3轮医学专家论证会,确保符合医学最新实践,今年1月,规范修订版通过了医学专家评审。

截至目前,本次重疾定义修订的成果包括:一是优化分类,建立重大疾病分级体系。首次引入轻度疾病定义,将恶性肿瘤、急性心肌梗死、脑中风后遗症3种核心疾病,按照严重程度分为重度疾病和轻度疾病两级。通过科学分级,一方面充分适应了医学诊疗技术发展,将部分过去属于重症疾病,但目前诊疗费用较低、预后良好的疾病明确为轻症疾病,使赔付标准更加科学合理;另一方面,也适应重大疾病保险市场发展实际,对目前市场较为普遍的轻症疾病制定明确的行业标准,规范市场行为。二是增加病种数量,适度扩展保障范围。基于重大疾病评估模型,量化评估重大程度,并结合定义规范性和可操作性,将原有25种重疾定义完善扩展为28种重度疾病和3种轻度疾病,并适度扩展保障范围。三是扩展疾病定义范围,优化定义内涵。根据最新医学进展,扩展对重大器官移植术、冠状动脉搭桥术、心脏瓣膜手术、主动脉手术4种疾病的保障范围,完善优化了严重慢性肾脏病等疾病定义。

中国保险行业协会表示,本次征求意见工作分两步走,一是先行对保险业内进行意见征求,并根据反馈意见进行完善;二是在完成行业意见征求后,将联合相关机构,面向全社会公开征求意见,届时真诚欢迎社会各界人士和专家学者为规范修订版积极建言献策,提出宝贵的意见和建议。接下来,还将根据业内外反馈意见进一步完善规范修订版内容,做好规范修订版的最终评审、发布和实施相关工作,并建立和完善重疾定义规范的长效工作机制。

《重大疾病保险的疾病定义使用规范修订版(征求意见稿)》修订内容对比表

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