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    商保联手医保 增强风险预测与控制

    2021-02-23 10:56:45

    我国居民基本医疗保险经办管理服务工作是社会保险经办机构(以下简称“经办机构”)的一项新职能。各级劳动和社会保障部门高度重视,将其作为落实保障民生、构建社会主义和谐社会的一项重要任务,精心组织实施,保证制度平稳运行。但也出现了医疗费用上涨难以遏制、过度医疗现象普遍、专业服务人员贫乏和医疗监督方式落后等现象,经办服务供给与经办服务需求之间的矛盾进一步凸显。

    为有效缓解全国居民医保经办服务的供需矛盾,按照党中央和国务院的决策部署和具体要求,我国商业保险经营机构参与了全国居民医保经办机构的“委托管理模式”“保险合同模式”“共保联办模式”等,成效良好。以“新余模式”为例,中国人民健康保险公司在江西省新余市配备了一支既懂医学,又懂政策的医疗保障经办、医疗风险管控和健康管理的46人专业服务队伍(其中43人具有医学相关专业背景,并具有多年临床工作经验和人身保险从业经历)。这支专业队伍,通过设立在全市、县医保经办机构和医院的15个联合办公服务平台(其中在市、县医保局共设置医保业务受理窗口6个,在市人民医院等7家二级以上医疗机构设立全程医疗风险管控窗口和一站式结算服务窗口9个)进行办公,为参保群众提供基本医疗保险、大病保险、贫困人口补充医疗保险、民政医疗救助和商业健康保险政策咨询、参保登记、保费征收、赔案受理等“零距离”的经办服务,入出院审核、特殊材料(药品、检查等)审核、门诊特殊慢性病审核服务和投诉监督服务,有效地提升了居民医保经办服务的质量和效率。

    商业保险与居民医保深度融合后,医疗机构接受商业保险专业人员监督核查,完善了内部控制制度的建设,严格了医疗规范服务制度,避免了人情风险,减除了过度检查和过度用药,遏制基金支出的过度增长。商业保险经营机构作为基金部分责任的管理者,通过专业人才的投入,将健康保险、健康管理有机融合到基金管理和服务中,实现了参保群众平时健康宣教、就医诊疗监控、报销赔付核查相统一,增强了质量管理目标、成本控制目标,并可随时掌握基金支出和参保群众的看病需求变化情况,从而增强了对风险的预测和控制能力。参保群众的主体地位得到确立,在医保项目不减反增的基础上,不仅降低了医疗费用,缩短了报销时间,而且全民获得了健康知识,提升了整个项目的边际效益。

    当务之急,各级医保管理部门要以完善居民医保经办管理政策为重点,加强部门数据共享比对,大力提升参保质量,切实维护参保人医保权益,稳步做实全民参保计划,为医疗保障高质量发展奠定坚实基础。各级商业保险经营机构要跟进服务,主动作为,规范推进,严格管控,积极参与全国居民医保经办管理服务,进一步推动经办管理服务工作的健康发展。

    一是要深入宣传,提高“参加率”。为使全体人员能够自觉自愿地投入到全国居民医保项目中去,提高参加率,各地党委政府要高度重视,把它作为民生工程去打造;卫生、民政等部门要加大宣传教育力度,通过报刊、广播电视、网络等新闻媒体宣传居民医保政策,定期印发《居民医保简报》,深入动员群众积极参加全国居民医保项目。各级医保部门和商业保险经营机构要互动联动,建立定期沟通和会商机制,制订具体方案,采取典型示范等方法,进行政策宣传和思想发动。对大额居民医保报销费用,做到领导亲自送款上门,扩大宣传影响,让群众看到实实在在的好处。

    二是要深化改革,提高“使用率”。为提高全国居民医保项目基金使用率,各地医保部门和商业保险经营机构要认真组织实施二次医疗补偿。为使二次补偿金准确无误地发放到参保人员手中,要认真落实“三个到位”:即及时通知补偿对象到位,二次补偿情况及时公示到位,所在单位负责人、医保工作人员、参保受益人三方签字及时到位。与此同时,要加强对居民医保项目基金的管理,建立健全定期督查制,抽调医学、药学、财会专业等人员组成督查组,定期对居民医保项目建设县(市、区)进行督查,并派出医疗专家驻县(市、区)蹲点,指导、监督居民医保项目运行和参加对象的合理用药情况。

    三是要深耕细作,提高“补偿率”。为提高实际补偿率和农民受益面,各地医保部门和商业保险经营机构要严格控制不合理费用,结合实际确定多种药品为全国居民医保基本用药,以满足临床需要;建议设立最低补偿额,规定每次补偿金额,产科综合征、合并症按住院补偿标准报销,使补偿率普遍得到提高;尤其是对群众参加在定点医疗机构住院时的费用要做到“即医即报”;对在县(市、区)内各级定点医院住院的参加病人,出院后及时发放补偿款;对在县(市、区)外住院的参加病人,实行“限时报销”“及时领取”。

    四是要深谋远虑,提高“保险率”。各地商业保险经营机构积极参与全国居民医保经办管理服务,既是响应《国务院关于保险业改革发展的若干意见》,辅助政府履行社会管理职能,积极参与和谐社会建设的需要,又是商业保险整体发展的战略、实现自身发展、拓展农村市场、做大做强做优的需要;既是积极发挥商业保险优势,也是与医保部门深度融合有效对接、提升商业保险品牌价值的需要。因此,各地商业保险经营机构要科学组织,周密部署,搭建参与全国居民医保经办管理服务平台,充分利用商业保险自身的风险管理、理赔技术、服务网络等优势,以多种形式积极参与居民医保经办管理服务,使政府放心和群众满意,让广大民众从中受益。

    来源:中国银行保险报网 彭远汉 王志民

    
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    责任编辑:徐蔚

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